关于印发《南宁市长期护理保险护理服务机构定点管理办法》的通知

  现将《南宁市长期护理保险护理服务机构定点管理办法》印发给你们，请遵照执行。

  第一条 为加强和规范我市长期护理保险护理服务机构的定点管理，更好地保障广大参保人员权益，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），结合实际，制定本办法。

  第二条南宁市长期护理保险（以下简称“长护险”）护理服务机构定点管理坚持以人民健康为中心，推进服务精细化管理，促进长期护理服务供需平衡，为参保人员提供有价值的长期护理服务。

  第三条本办法所称长护险定点护理服务机构（以下简称“定点机构”）是指取得相关运营资质，经医疗保障经办机构按规定程序评估确定，符合相关规定的条件，签订南宁市长护险定点护理服务协议，纳入定点协议管理并为我市参保人员提供长护险护理服务的机构。

  第四条 市医疗保障行政部门负责制定全市长护险定点管理政策，各级医疗保障行政部门负责对本办法的执行情况做监督和指导。市医疗保障经办机构负责制订全市长护险定点服务协议（以下简称“定点协议”），指导各级医疗保障经办机构按照属地管理原则，做好辖区内居家护理服务机构、医疗机构及养老机构的定点准入评估工作，签订长护险定点协议，提供经办服务，开展协议管理、考核等。长护险定点机构准入评估结果实行同城互认。

  长护险定点机构应遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，严格按照协议约定事项，为参保人员提供安全、合理、优质的长护险护理服务，配合医疗保障经办机构开展相应工作，并主动接受监督检查。

  第五条医疗保障经办机构依据辖区内长期护理保障需求、管理能力、基金收支及服务机构设置规划等确定定点机构的资源配置。我市长护险定点机构准入管理的原则：

  （一）依法依规，分类管理，满足符合享受长护险待遇人员接受机构护理或居家护理等服务形式的需求。

  （二）公平公正，综合评估，鼓励医养结合机构和居家护理服务连锁机构发展，兼顾公立与民营机构。

  （三）优化配置，动态管理，促进优质护理服务资源市场供给，合理控制护理服务成本。

  第六条 具备规定条件，愿意提供我市长护险护理服务并接受我市长护险定点机构协议管理的，可自愿向医疗保障经办机构提出长护险定点机构准入评估申请。

  1.遵守国家、自治区及南宁市有关法律和法规和政策规定，符合有关行业管理部门规定的机构设置标准、执业标准及服务规范。

  2.建立与长护险定点协议管理要求相适应的管理制度，积极贯彻执行并正向宣传南宁市长护险政策。

  3.按照行业规范配备专职管理人员和护理服务人员，配备的岗位职能和人员数量与运营服务能力相匹配。

  4.具有符合定点协议要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，条件成熟时为参保人员提供直接联网结算。

  （1）取得有效的《医疗机构执业许可证》的各级医院、护理院（站）、社区卫生服务中心（站）。

  （2）根据服务管理能力，护理型床位不少于10张，每床位配备执业医师比不低于0.1，配备专职护理员比不低于0.2。

  （3）有固定的经营活动场所，在现址正常开展服务连续满3个自然月以上，具备至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师、护士和规范化培训的护理员。

  （2）具备民政、住建、消防等有关部门规定的基本设施设备、功能场所的规范，护理型床位不少于10张，每床位配备执业医师比不低于0.1，配备专职护理员比不低于0.2。

  （3）有固定的经营活动场所，在现址正常开展服务连续满3个自然月，服务人数达10人以上，内设取得有效《医疗机构执业许可证》的卫生室，具备获得执业资质的医生、护士和规范化培训的护理员。

  （1）指在民政、卫健、行政审批或市场监督管理等行政部门登记或备案，营业执照营业范围或经营事物的规模包括护理机构服务、养老服务、照护服务的社区、居家养老服务机构。

  （2）有固定的经营活动场所，在现址正常开展服务满3个自然月以上，且服务场所使用权或场地租赁合同剩余有效期限达2年以上。

  （3）规范经营、依法纳税，与单位员工依法签订劳动协议、依法参加社会保险。

  （4）满足与符合享受长护险待遇人员护理服务保障需求相适应的护理服务人员配比，具体由市医疗保障经办机构依据真实的情况另行确定。

  1.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》，养老机构提供《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》。

  2.非营利性机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业法人登记证书》，营利性机构提供《营业执照》。

  （三）严格执行本市长护险的有关法律法规，建立与南宁市长护险政策对应的内部管理制度文本。

  （六）提供医疗护理服务的养老机构、居家护理服务机构，应提供其内设或所属医疗机构的《医疗机构执业许可证》。

  （七）申请长护险定点护理机构提供护理服务区域设置示意图、护理区床位张数证明。

  （八）机构内工作人员花名册。医生、护士需提供资格证书、执业证书原件及复印件，护理员需提供获得相关技能等级证书或专项职业能力证书的原件及复印件。

  第八条各级医疗保障经办机构收到护理机构的申请后，应及时对申请机构提供的材料来审核，对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知申请机构补充。

  各级医疗保障经办机构可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，机构补充材料时间不计入评估期限。按信息发布、资料受理、书面审理、现场核验、综合评估、名单公示、业务培训、信息系统对接、签订定点协议及对外公开等程序开展。

  市医疗保障经办机构可在本办法基础上，根据真实的情况，制定具体评估实施细则。

  第九条 定点协议文本由市医疗保障经办机构依据有关政策规定制订，协议内容有但不限于服务人群、服务范围、服务内容、服务的品质、预算管理、费用结算、信息管理、违约责任、监督管理等各方权利、义务和责任，与评估合格的长护险定点机构协商谈判，达成一致的，自愿签订定点协议，并根据市长期护理保险政策和管理的需要及时补充完善协议内容。定点协议文本报市医疗保障行政部门审定后实施。定点协议期限一般为1年。

  存在前款（一）项情形的，取消当事护理服务机构及其法定代表人和主要负责人开办的其他护理服务机构当次申报资格，并自当次申报之日起3年内不予受理定点申请；已经取得协议定点护理服务机构资格的，当即解除与其签订的定点协议。

  第十一条 各级医疗保障经办机构会同长护险承办机构依据长护险政策规定及定点协议约定事项开展协议管理工作，通过对定点机构采取日常巡查、举报稽核的方式加强监督管理，巡查内容包括：

  第十二条 医疗保障经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定全市统一的经办规程，提高经办效率和服务水平。

  第十三条 医疗保障经办机构应做好对定点机构长护险政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供政策咨询及要素查询服务。

  第十四条 医疗保障经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。医疗保障经办机构不得以任何名义指定供应商及收取任何费用。

  第十五条 医疗保障经办机构应当依法依规支付符合享受长护险待遇人员在定点机构发生的长护险待遇。定点机构违规申报费用，经审查核实的，医疗保障经办机构不予支付，并依法依规处理，情节严重的终止定点协议，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

  第十六条 医疗保障经办机构、长护险承办机构，对定点机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。绩效考核实施细则由市医疗保障经办机构制定，报市医疗保障行政部门备案后，市医疗保障经办机构负责组织实施。

  第十七条 医疗保障经办机构发现定点机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

  （七）对定点机构违法违反相关规定的行为进行依法依规处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

  第十八条 医疗保障经办机构违反协议的，定点机构有权要求纠正或者提请市医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  医疗保障行政部门发现医疗保障经办机构存在违反协议的，可视情节相应采取以下解决方法：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

  医疗保障行政部门发现经办机构违反有关规定法律法规和规章的，依法依规进行处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

  第十九条 定点机构应当按照行业主管部门的要求和长护险政策规定为符合享受长护险待遇人员提供服务，不得有以下行为：

  （一）开展医疗护理服务行为不符合卫生行政主管部门相关规定；或者开展基础护理服务行为不符合长护险政策要求。

  （二）未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的；存在擅自将纳入长护险护理服务项目清单规定的护理服务项目通过另立项目、分解项目收费或超物价标准收费等违规收费行为；将属于长护险基金支付的护理服务项目费用转由参保人员个人支付。

  （三）未按长护险政策、定点协议要求履行职责，受到举报投诉经核实后情况属实的。

  （四）不配合医疗保障部门、长护险承办机构日常费用审核、监督管理等工作；或者未经许可私自涨价的；或者发生机构基本信息变化后未按规定向所在地医疗保障经办机构申请变更；或者超出营业许可范围、地址开展长期护理服务，将内设机构或房屋承包、出租给个人或其他机构开展长期护理服务。

  （五）不如实申报费用明细；或者提供的票据、费用清单及护理记录等不相吻合；或者不向服务对象提供费用和项目收费清单；或者对长护险政策及业务经办管理进行误导性、欺骗性广告宣传。

  （七）未按要求对本单位长护险信息系统、网络、服务器等进行配置，或未做好本单位内部相关人员信息系统操作技能培训，对长护险业务管理造成严重影响。

  （八）将长护险信息系统提供给其他机构（包括未统一申报的分支机构）使用，或将长护险护理服务业务转包或分包。

  （十一）歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象或实施其他侵犯服务对象合法权益的行为，造成严重后果或重大影响的。

  （十二）违反社会保险法等法律和法规的其他情形及其它造成严重后果或重大影响的违规行为。

  第二十条 定点机构应当严格执行南宁市长护险护理服务项目清单和服务内容政策。

  第二十一条 定点机构应当参加医疗保障部门或委托长护险承办机构组织的宣传和培训。定点机构应当组织开展长护险基金相关制度、政策的培训，定期检查本机构长护险基金使用情况，及时纠正基金使用不规范的行为。

  第二十二条定点机构应当配合医疗保障经办机构及长护险承办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

  第二十三条 定点机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度及法律法规有关规定，保护参保人员隐私。定点机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送费用结算和审核所需的有关数据。

  第二十四条 协议定点护理服务机构标牌由长护险承办机构按照统一规格制作，定点机构应当妥善悬挂、保管、维护，不得复制、伪造、仿造、转让或者损毁，遗失或者意外损毁应当在5个工作日内向指定的长护险承办机构申报。

  各级医疗保障经办机构、长护险承办机构与定点机构终止或者解除定点协议后的10个工作日内，该护理服务机构应当将定点协议及标牌交回长护险承办机构处理，并配合做好长期护理费用结算、解释告知等后续工作，以便及时保障重度失能参保人员合法权益。

  第二十五条 定点机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

  第二十六条 续签应由定点机构于定点协议期满前30天内向医疗保障经办机构提出申请或由医疗保障经办机构统一组织。医疗保障经办机构与定点机构就定点协议续签事宜进行协商谈判，双方根据定点协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可通过签订新合同的方式续签定点协议；未达成一致的，定点协议到期后自动终止。

  对于绩效考核结果优秀的定点机构可以采取固定协议和年度协议相结合的方式，固定协议相对不变，年度协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。

  第二十七条定点协议中止是指医疗保障经办机构与定点机构暂停履行定点协议约定，中止期间发生的长护险待遇不予结算。中止期结束，未超过定点协议有效期的，定点协议可继续履行；超过定点协议有效期的，定点协议终止，不再履行。

  定点机构可提出中止定点协议申请，经医疗保障经办机构同意，可以中止定点协议但中止时间原则上不得超过180日，定点机构在定点协议中止超过180日仍未提出继续履行定点协议申请的，原则上定点协议自动终止。定点机构有下列情形之一的，医疗保障经办机构应中止定点协议：

  （一）根据日常检查和绩效考核，发现对长护险基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

  （二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

  第二十八条定点协议解除是指医疗保障经办机构与定点机构之间的定点协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的费用，长护险基金不再结算。定点机构有以下情形之一的，经办机构应解除定点协议，并向社会公布解除定点协议的定点机构名单：

  （一）定点协议有效期内累计2次及以上被中止定点协议或中止定点协议期间未按要求整改或整改不到位的；

  （五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

  （八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点机构存在重大违法违规行为且可能引致长护险基金重大损失的；

  （九）被行政主任部门吊销、注销《医疗机构执业许可证》、中医诊所备案证、《设置养老机构备案回执》、《养老机构设立许可证》、《事业单位法人证书》、《民办非企业法人登记证书》、《营业执照》的；

  （十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行定点协议约定，或有违法失信行为的；

  第二十九条定点机构请求中止、解除定点协议或不再续签的，应提前3个月向医疗保障经办机构提出申请。

  我市县级及以上医疗保障经办机构与定点机构中止或解除定点协议，该定点机构在其他县（市、区）的定点协议也同时中止或解除。

  第三十条定点机构与医疗保障经办机构就定点协议签订、履行、变更和解除发生争议的，能自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

  第三十一条本办法由南宁市医疗保障局负责解释，自2024年1月1日起施行，有效期5年。本办法实施后，已有文件相关规定与本办法不一致的，以本办法为准；实施期间国家、自治区有新规定的，从其规定。

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